概述 

　　兒童學習障礙(簡稱LD)問題最近十多年來，受到我國教育學、心理學以及醫(yī)學方面的廣泛關注。這是因為，這種病癥在兒童中的發(fā)生率占到6％左右，并且給這類兒童本身的學習和生活帶來很多煩惱和痛苦，也給家庭和學校帶來很多問題、負擔和無奈。我國是兒童大國，在重視教育重視知識的今天，兒童在學習和認知方面出現(xiàn)的問題成為家庭、學校、醫(yī)療保健乃至社會關注的焦點，各方面試圖對學習障礙這一問題有個較全面的認識，并能夠采取一些針對性的預防、干預和保健措施。 

　　典型的兒童學習障礙有別于我們通常講的學習困難，后者可能由多種先天或后天不良的原因所造成。而這里所說的學習障礙意思相對狹窄，一般指那些智力正常兒童在閱讀、書寫、拼字、表達、計算等方面出現(xiàn)一種或一種以上的學習困難的狀態(tài)。醫(yī)學界傾向認為這類兒童所表現(xiàn)出的學習困難與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某種功能失調有關。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，這類兒童并不存在盲、聾、啞或智力低下(個別智力水平在臨界狀態(tài))，而且接受著正常普通的教育，或還可能伴有一些情緒問題和行為問題。 

　　其實，兒童學習障礙問題早在19世紀中后期就為歐洲一些兒科醫(yī)生所觀察和報道。他們發(fā)現(xiàn)一些孩子有著正常的智力，卻無法閱讀文章，其他方面與同齡正常兒童無異。在以后的將近一個世紀的研究中，有許多學科的研究人員介入這個問題的探索，出現(xiàn)了很多與學習障礙相關或無關的病名稱謂，諸如“純字盲”“先天性詞盲”“閱讀無能”“失讀癥”“發(fā)育性語言障礙”“書寫障礙”“計算障礙”“輕微腦損傷”“Strauss綜合征”“輕微腦功能障礙(MBD)”等。進入20世紀70年代以后這些名稱逐漸被淘汰，基本規(guī)范到聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的診斷標準ICD--10和美國醫(yī)學會制定的診斷標準DSM--4里，統(tǒng)稱為特殊性學習障礙。不過目前，國內外仍有不同的命名和診斷界定的出現(xiàn)。 

　　由于研究年代不一、研究角度不同，有關兒童學習障礙發(fā)病率的報道差異很大，總結國內外報道多在3％--10％之間。這類兒童中男明顯多于女，比例約為4：1左右。醫(yī)學界研究發(fā)現(xiàn)，這類學習障礙問題的發(fā)生與遺傳、腦結構異常(通常所說的皮層“異位”)、左右腦半球對稱性異常、輕度的腦功能障礙、智力結構異常等發(fā)病機制有關。而這些情況的發(fā)生又與兒童出生前遭遇的不利因素(如母親吸煙、吸毒、酗酒，胎內營養(yǎng)不良、各種原因引起的胎兒神經(jīng)損傷)、出生后的腦外傷、產(chǎn)傷、早產(chǎn)低出生體重、窒息、新生兒黃疸、某些傳染病、重金屬(如鉛)中毒等因素有關。某些兒童與生俱來就有生物學和神經(jīng)心理方面的脆弱性，對后天不利因素更具易感性和缺乏耐受，因而也導致本病的發(fā)生。也有人提到，以英語為母語的國家兒童中發(fā)生閱讀障礙(學習障礙的一種類型)的比率高，而在以漢字為母語的國家和地區(qū)兒童較少發(fā)生閱讀或書寫障礙類問題。因而認為，兒童書面語言以學習拼音文字開始，則容易導致學習困難的發(fā)生，而學習象形文字(如漢字)就不是如此。不過這方面的爭議還很大。 

　　學習障礙兒童的表現(xiàn)特征 

　　1．早期表現(xiàn) 

　　如上所述，出生時具有高危因素的兒童容易發(fā)生學習障礙。他們往往較早就表現(xiàn)好動、好哭鬧，對外刺激敏感和容易過激反應。母親會感到養(yǎng)育困難，兒童可能不愿被母親擁抱，喜歡獨玩。有的可能走路較早但步態(tài)和動作總讓母親不放心。親子關系不良可能會導致母子語言和情感溝通減少，進而影響兒童的語言發(fā)展和情緒分化。好動和易興奮會使許多母親感到哺育棘手，因而容易招致母親的情感忽略或／和甚至是虐待。進入幼兒期有些發(fā)生不同程度的語言發(fā)育問題，說話偏遲、揪頭發(fā)、啃咬指甲、扔東西、哭鬧、攻擊傾向、動作缺乏目的性、對刺激過激反應、伙伴交往不良、語言理解和表達缺欠等。這使得兒童出現(xiàn)團體適應困難，并且認知發(fā)展不平衡或對某些狹窄領域的東西感興趣，而對他人的活動缺乏關注。到了學齡前期出現(xiàn)更明顯的認知偏異，如視覺認知不良、協(xié)調運動困難、精細動作笨拙、溝通和書寫困難等。 

　　2.入學后的表現(xiàn) 

　　主要在一般認知和特殊學習技能方面表現(xiàn)困難。 

　　(1)語言理解困難 

　　語言理解和語言表達不良，有的即使能說出少許單詞，但構音明顯困難。若伴有音樂理解困難則同時缺乏節(jié)奏感。常表現(xiàn)“聽而不聞”，不理睬父母或老師的講話，易被視為不懂禮貌。有的機械記憶字句較好，而且能運用較復雜的詞匯，但對文章理解低劣，不合時宜地使用語詞或文章，或“鸚鵡學舌”般。常表現(xiàn)喋喋不休或多嘴多舌，用詞聯(lián)想奔逸，使人難懂在講什么。喋喋不休往往是患兒為尋求別人關注和理解而表現(xiàn)的一種手段。 

　　(2)語言表達障礙 

　　會說話較遲，開始說話常省略輔音，語句里少用關系詞。言語理解良好而語言表達困難?？赡７抡f出單音，但不能模仿說出詞組。有的患兒可自動反射性說出一兩句詞匯，但隨意有目的性說話困難。有類似口吃表現(xiàn)、節(jié)律混亂、語調缺乏抑揚、說話伴身體搖晃、形體語言偏多等。 

　　(3)閱讀障礙 

　　讀字遺漏或增字、閱讀時出現(xiàn)“語塞”或太急、字節(jié)順序混亂、漏行、閱讀和書寫時視覺倒翻、不能逐字閱讀、計算時位數(shù)混亂和顛倒；默讀不專心，易用手指指行閱讀；若是英語或拼音可整體讀出，但不能分讀音節(jié)；組詞讀出時不能提取相應的詞匯，對因果順序表達欠佳，并且命名物體困難。 

　　(4)視空間障礙 

　　特征是手指觸覺辨別困難，精細協(xié)調動作困難，順序和左右認知障礙，計算和書寫障礙。有明顯的文字符號鏡象處理現(xiàn)象，如把p視為q，b為d，m為w，wm為mw，6為9，部為陪等。計算時忘記計算過程的進位或錯位，直式計算排位錯誤，抄錯抄漏題，數(shù)字順序顛倒，數(shù)字記憶不良，從而導致量概念困難和應用題計算困難。結構性障礙使視覺信號無法傳人運動系統(tǒng)，從而使空間知覺不良，方位確認障礙。因此易出現(xiàn)空間方位判斷不良，判斷遠近、長短、大小、高低、方向、輕重以及圖形等的困難。 

　　(5)書寫困難 

　　缺乏主動書寫，手技巧笨拙(如不會使用筷子、穿衣系扣子笨拙、握持筆困難、繪畫不良)，寫字丟偏旁部首或張冠李戴，寫字潦草難看，涂抹過多，錯別字多。 

　　(6)情緒和行為 

　　多伴有多動、沖動、注意集中困難。繼發(fā)性情緒問題，如不良“自我意識”，學習動機不良，焦慮或強迫行為動作(啃咬指甲多見)，課堂上騷擾他人，攻擊或惡作劇，社會適應和人際關系不良，品行問題等。國外報道，其中左利手(左撇子)比率高，并且過敏性體質者居多。未經(jīng)及時干預矯治者發(fā)展為青少年違法和成年期精神人格障礙者偏多。在日本的不登校(拒絕上學)兒童中LD占有相當比例，而在歐美這類兒童則多發(fā)展為反社會行為者。 

　　(7)神經(jīng)心理特性 

　　兒童雖智力正常，但臨界智力狀態(tài)者占有相當比例。智力測驗多表現(xiàn)結構不平衡，語言之上和操作之上分值差異大，單項神經(jīng)心理測驗成績低下，投射測驗顯示不良情緒和欲求不滿，神經(jīng)系統(tǒng)軟體征檢測多呈陽性，手眼協(xié)調困難，視結構不良。但有報道，高功能的ID中有個別高創(chuàng)造性的兒童，可能在音樂、美術、運動、數(shù)學、物理或理論研究方面取得驚人的發(fā)揮，高創(chuàng)造性的個體中高功能往往占有一定比例。在醫(yī)學檢查中可能有腦電圖異常等表現(xiàn)。 

　　除上述之外，LD兒童還可伴隨注意集中困難，課堂上多動或打瞌睡(覺醒不足)，情緒沖動，自我意識不良，繼發(fā)性情緒問題，品行障礙或青少年違法等問題。 

　　兒童學習障礙的早期預防和早期干預十分重要，前者包括加強圍生期保健，作到優(yōu)生優(yōu)育，防止煙酒毒等有害物質的侵害，正確開展早期教育。后者在于一旦發(fā)現(xiàn)兒童有語言或其他類學習問題時及時就診，指導家長改進養(yǎng)育條件和方法，盡早進行心理咨詢與指導。有些LD兒童的雙親(尤其是母親)容易陷于長期擔心和慢性焦慮，易受其影響進而采取不適當?shù)慕甜B(yǎng)方式。因此，及早對家長開展心理咨詢與指導也是防治I乃的重要環(huán)節(jié)。 

　　治療措施應根據(jù)印兒童的年齡、類型、程度、臨床表現(xiàn)以及心理測評結果來確定。一般原則是以接納、理解、支持和鼓勵為主，以改善印患兒不良的自我意識，增強其自信心和學習動機。進而根據(jù)他們的認知特點，采取針對性的教育治療，并且盡可能取得家長與學校的配合。迄今應用于這類兒童的治療方法已有多種。但得到公認有效的方法主要是治療教育、藥物療法和精神(心理)療法，綜合應用效果更佳。實施矯治時堅持個別化原則，并且忌高起點、超負荷訓練，要及時進行效果／心理評估，以調整后期訓練。 

　　干預的具體方法如下。 

　　1．選擇適宜的治療或訓練方法 

　　這類兒童有不良的自我意識，缺乏自信，易放棄努力等特征。要根據(jù)其認知特點及發(fā)展水平確定治療教育計劃。前提是務必理解接納他們，強化其自信心，預防其自我低評價。尤其關注其易感失敗的地方，超負荷的訓練矯治“有百害而無一益”，故忌高起點、超負荷的訓練。要求綜合治療，爭取家庭和學校的協(xié)調，始終要求父母的參與和介入。 

　　2．耐心和持之以恒 

　　學習障礙兒童的行為和不適狀態(tài)往往是“冰凍三尺，非一日之寒”，有些甚至可持續(xù)到成年期。因此，改善或調控他們的行為是個相對漫長的過程，需采取耐心的對策，切忌急于求成。 

　　3．早期診斷早期治療 

    其目的在于防止這類兒童因基本學習能力缺欠而出現(xiàn)喪失自信、自我評價低下、情緒障礙等繼發(fā)性障礙。盡早了解生育史異常的兒童，及時人手對這類兒童進行發(fā)育評價和平衡性運動訓練，并且對那些高危兒童(如早產(chǎn)低出生體重兒、難產(chǎn)兒、高燒痙攣史兒童、癲癇兒童、產(chǎn)傷史兒、氣質難養(yǎng)型兒童等)的家長及時進行咨詢指導。 

　　4．預防為主 

　　導致兒童學習障礙的原因多而復雜，要做到防范一切致病原因并非容易。但許多圍生期的誘因已明確，有些可做到“防患于未然”。出生后如能早期診斷早期干預，亦能得到“事半功倍”的效果。 

　　5．在學校或家庭開展矯治訓練 

　　 ①手眼協(xié)調訓練：如劃消實驗、觸覺辨認訓練、電腦操作訓練、，手語訓練、視動訓練、書法訓練、運動等； 

　?、谝曈X分析訓練：半視野速示訓練、Neker立方圖辨認、點狀圖定位訓練、結構圖辨別訓練、重疊結構辨認、方向辨認訓練、物體體積面積判斷訓練等； 

　?、劢Y構化訓練：如知覺訓練、視覺理解訓練、電腦訓練、書寫訓練、意義理解訓練、正確發(fā)音訓練、注意力(自控)訓練等； 

　　④感覺統(tǒng)合訓練。 

　　6．醫(yī)療保健機構的干預方法 

　　醫(yī)療保健機構的干預常規(guī)程序包括：(1)制定個別教育計劃(1EP)。(2)進行個別指導計劃。(3)在普通學校建立特殊教育班級。(4)時間概念的教育訓練。(5)中期效果評估等。 

　　具體矯治方法包括：(1)感覺統(tǒng)合療法。(2)行為療法。(3)正負強化。(4)游戲療法。(5)社會技能訓練。(6)理解規(guī)則訓練。(7)結構化教育訓練等。 

　　藥物治療目前尚無特殊藥物。通常給予促進腦功能、增智類藥物，包括腦復康、腦復新、丁?氨酪酸等口服治療。伴注意缺陷多動者可口服利他林、苯異妥英等中樞興奮劑；伴有沖動和攻擊行為者則可給予卡馬西平或小劑量抗精神病藥物治療。亦有報道稱服用大劑量維生素以及補充鐵、鋅等微量元素，但療效究竟如何尚無定論。應加強防止兒童鉛中毒和避免食用含添加劑、色素以及防腐劑類食品。

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